Фибромиалгия: диагностика и лечение

Фибромиалгия – это заболевание, характеризующееся хронической диффузной мышечно-скелетной болью в различных частях тела, скованностью движений, утомляемостью и слабостью, депрессивными расстройствами, нарушениями сна. В последние годы интерес к данному неврологическому недугу возрос ввиду увеличения частоты заболеваемости приблизительно на 5%. При отсутствии лечения фибромиалгия значительно снижает трудоспособность больного и качество его жизни, приводит к ухудшению приспособляемости к внешним условиям, особенно в обществе.

Диагностика

Диагноз «фибромиалгия» выставляется на основании данных тщательного опроса больного и его осмотра. Дополнительные методы исследования назначаются с целью исключить все другие возможные заболевания, которые могут давать хронические боли.

Долгое время в медицине не существовало четких критериев диагностики фибромиалгии. Нельзя достоверно утверждать, что их определили и сейчас, но все же на сегодняшний день существует шкала критериев возможного наличия фибромиалгии. Эта шкала была разработана в 1990 г. коллегией американских ревматологов. Она не предназначена для полноценного использования в клинике, большей частью в рамках исследований, но более четких критериев диагностики пока не разработано.

На данный момент заболевание диагностируется на основании некоторых факторов. Перечислим их.

1. Сведения о диффузной боли: наличие боли в четырех квадрантах тела (деление происходит по срединной оси тела и на уровне пояса), т. е. слева и справа, в верхней и нижней половине тела. Обязательным критерием считается наличие боли либо в одном из отделов позвоночника (шейном, грудном, поясничном), либо в передней части грудной клетки.
2. Длительность боли – не менее 3 месяцев.
3. Наличие специфических точек на теле (парных), характеризующихся повышенной чувствительностью (болезненностью). Болезненность определяется путем надавливания с определенной силой (4 кг/см). Эта сила давления сопоставима с давлением, которое необходимо для того, чтобы при надавливании побелели ногтевые пластины. Для более точного проведения пальпации таких точек необходимо производить надавливание и на другие участки тела, где потенциально чувствительность не нарушена, с таким же усилием. Это довольно субъективная процедура, требующая определенного навыка. Поэтому она больше предназначена для исследовательских целей. Всего изучено 18 таких точек на теле (соответственно, 9 пар). Если повышенная болезненность определяется в 11 точках из 18, это уже считается критерием наличия фибромиалгии. К таковым точкам относят: симметричные участки в затылочных мышцах слева и справа; нижняя часть шеи спереди на уровне С5-С7 слева и справа; посередине верхней границы трапециевидных мышц с двух сторон; верхняя точка внутреннего края лопатки; в местах перехода вторых ребер в хрящ у грудины (несколько в сторону от соединения); точка, находящаяся на 2 см ниже наружных надмыщелков плечевой кости; наружная четверть ягодиц; точки проекции большого вертела (кзади от вертлужного бугра); внутренняя поверхность коленного сустава.
4. Снижение толерантности к нагрузке: повышенная утомляемость, общая слабость, вялость, непереносимость даже небольшой («привычной») физической нагрузки, затруднения при выполнении движений (ригидные, непослушные мышцы).
5. Скованность в суставах: может иметь значительный диапазон (от минимальных, практически не заметных для больного ограничений, до выраженной скованности, препятствующей движению). Скованность обратимая, не прогрессирующая.
6. Отсутствие мотивации и целеустремленности, утрата «вкуса к жизни»: такие больные ничего не могут и не хотят планировать в своей жизни, не стремятся к достижению поставленной цели.
7. Деятельность в быту: повседневные дела по дому выполняются в меньшем объеме, с затруднениями, за более длительный промежуток времени.
8. Повышенная чувствительность, гиперестезия при прикосновении.
9. Нарушения сна: сон очень поверхностный, с частыми пробуждениями, не дающий ощущения отдыха.
10. Нарушения в психологической сфере: снижение внимания, ухудшение памяти, снижение быстроты мыслительных процессов. К этой же категории относят и депрессивные расстройства с чувством разочарования, беспричинной тревоги и апатии.

Существует специальный опросник (в России пока не нашел широкого применения) для проведения скрининга на выявление «потенциальных» больных с фибромиалгией. После ответа на простые 6 вопросов (касаются болевого синдрома) опросник позволяет выявить категорию людей, подлежащих более тщательному обследованию на фибромиалгию.

Важную роль в диагностике играет опровержение иного диагноза. Т. е. при обращении больного с симптомами, схожими с фибромиалгией, перед врачом стоит первостепенная задача исключить другие (иногда более тяжелые) заболевания. Именно поэтому больному назначают спектр дополнительных методов обследования. Среди них можно отметить общий анализ крови (поиск воспалительных изменений), мочи, биохимические анализы крови и поиск «ревматических» изменений в крови, иммунограмму, рентгенографию различных отделов позвоночника, электронейромиографию, исследование функции щитовидной железы. Перечень необходимых обследований индивидуален и зависит от состояния здоровья больного. Отсутствие патологических изменений в дополнительных методах исследования становится еще одним критерием диагностики фибромиалгии.

Лечение

Фибромиалгия хорошо поддается комплексному лечению с применением лекарственных средств и немедикаментозных методов воздействия.

Медикаментозное лечение

Среди групп препаратов используют:

• антидепрессанты;
• противоэпилептические препараты (антиконвульсанты);
• нестероидные противовоспалительные средства;
• анальгетики (наркотические и ненаркотические);
• миорелаксанты.

В основе использования всех этих групп препаратов лежит представление о механизме развития болевых ощущений при фибромиалгии.

Среди антидепрессантов чаще применяют:

• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: Флуоксетин (прозак) по 20-80 мг в день, Пароксетин (паксил) по 5-20 мг утром, Сертралин (золофт, серлифт) по 50-100 мг утром или вечером, Флувоксамин (феварин) по 50-200 мг в сутки;
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина: Милнаципран по 100-200 мг в сутки, Дулоксетин по 60-120 мг в день;
• трициклические и четырехциклические антидепрессанты: Амитриптилин по 10-50 мг в день, Людиомил по 50-150 мг в сутки, Миансерин (леривон) по 30-80 мг в сутки.

Все эти препараты рекомендуется принимать не менее месяца, эффект наступает уже на первой неделе применения.

Среди антиконвульсантов используют:

• Габапентин (габагамма, тебантин) по 300 мг с титрованием дозы по нарастающей до достижения клинически эффективной, с последующим снижением дозировки;
• Прегабалин (лирика) – весьма эффективный препарат. Принимать необходимо по 150-450 мг в сутки. Влияет на большинство симптомов фибромиалгии.

Нестероидные противовоспалительные средства применяются внутрь и местно в виде мазей, гелей и пластырей. Способствуют уменьшению болевого синдрома. Эта группа препаратов довольно обширно представлена на фармацевтическом рынке: диклофенак (Вольтарен, Алмирал, Наклофен), мелоксикам (Мовалис), Ревмоксикам, ибупрофен (Нурофен, Имет), индометацин (Метиндол), сулиндак (Клинорил). Лекарственные формы этих веществ в виде пластырей (Диклофенак-пластырь, Вольтарен-пластырь, Олфен и другие) позволяют применять действующее вещество только местно, избегая системных побочных эффектов, не пачкая одежду и удлиняя промежуток между приемами (пластырь наклеивают на 12 ч). Из «местных» препаратов возможно использование мазей, содержащих капсаицин. Они обладают «отвлекающим» обезболивающим эффектом.

Среди наркотических анальгетиков возможно применение Трамадола, однако после появления селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и антиконвульсантов, этот препарат стараются применять как можно реже.

Хороший эффект дает местное применение раствора лидокаина. Как выяснилось в ходе использования, однократные или курсовые инъекции в болевые точки обладают не только местным обезболивающим эффектом, но и общим, т.е. боли исчезают не только в месте введения. Общая доза лидокаина составляет 5-7 мг/кг.

Миорелаксанты показаны больным с ригидностью и напряжением мышц. Наиболее оправдано применение Баклофена по 15-30 мг за один раз и Сирдалуда (тизанидина) по 2-4 мг 2-3 р/д.

Среди методов лечения, занимающих промежуточное положение между непосредственно медикаментозными и «народными» методами, следует отметить фитотерапию. Большинство врачей не отрицает положительный эффект от применения этой группы лекарственных средств. К ним относят:

• настойку лимонника китайского: принимают длительно утром по 5-10 капель, запивая водой;
• настойку женьшеня: по 10-30 капель утром на полстакана воды;
• настойку аралии: по 30-40 капель утром в ¼ стакана воды;
• настойку зверобоя: по 40-50 капель 3 раза в день.

В комплексном лечении возможно применение поливитаминов, в связи с их антиоксидантным и общеукрепляющим действием. Допустимо использование курсами витамина Е, витамина С, комплексов витаминов группы В (мильгамма, нейрорубин и др.).

Немедикаментозные методы лечения

К этой группе терапевтических воздействий можно отнести рационализацию образа жизни. Необходимо по возможности сократить количество стрессовых ситуаций, соблюдать режим труда и отдыха, нормализовать питание (побольше употреблять овощей и фруктов, снизить количество продуктов, содержащих животные жиры, не пить напитки-энергетики и кофе). Важна организация отхода ко сну. Желательно проживание в условиях теплого и мягкого климата.

Из психотерапевтических воздействий доказана высокая эффективность когнитивной поведенческой терапии (для ее проведения требуется грамотный психотерапевт), в результате которой больной меняет свое представление о боли и учится правильно расставлять приоритеты. Курс занятий обычно состоит из 6-20 сеансов. Положительное действие отмечено и при аутогенных тренировках.

Иглоукалывание способствует нормализации процессов выработки серотонина, субстанции Р, норадреналина. Отмечен не только обезболивающий эффект от процедур, но и психорелаксирующий, снижающий уровень напряжения.

Общий массаж показан в качестве общеукрепляющего средства, для улучшения процессов кровоснабжения мышц и суставов, снятия скованности. Точечный массаж также эффективен при фибромиалгии.

Лечебная физкультура оказывает положительное воздействие на нейрогуморальные процессы в организме, стимулируя выработку эндорфинов, нормализуя уровень серотонина, тем самым оказывая обезболивающий эффект. Ранее считалось, что ЛФК может усугубить симптомы фибромиалгии, на сегодняшний день доказано позитивное действие умеренных занятий физкультурой. Нагрузка должна подбираться индивидуально и постепенно нарастать до уровня, оптимального для конкретного больного. Очень хороший эффект наблюдается у различных видов гимнастики, направленных на увеличение растяжимости тканей и повышение гибкости (йога, пилатес). Из других видов физической деятельности следует отметить плавание, велотренажеры, беговые дорожки.

Еще одним немедикаментозным методом лечения фибромиалгии является криотерапия. Это метод основан на использовании жидкого азота для местного охлаждения тканей. При его применении достигается обезболивающий эффект, улучшение кровоснабжения тканей, нормализация сна.

В ходе исследований была доказано, что наибольшим эффектом среди немедикаментозных методов лечения фибромиалгии обладают лечебная физкультура и когнитивная поведенческая терапия. Однако этот факт ни в коей мере не уменьшает значимости других способов воздействия на болезнь.

Фибромиалгия – не до конца изученная болезнь. Считается, что это пожизненное заболевание, контроль над которым достигается совместными усилиями врача и пациента. Единая терапевтическая стратегия до настоящего времени не выработана, но ученые всего мира трудятся над созданием программы лечения этого заболевания.

Частые вопросы

Как диагностируется фибромиалгия?

Диагностика фибромиалгии основывается на симптомах, исключении других возможных причин боли и проведении физического обследования. Часто используется критерий Американской коллегии ревматологов, который включает проверку наличия характерных болевых точек по всему телу.

Как лечится фибромиалгия?

Лечение фибромиалгии направлено на снятие боли, улучшение сна и общего качества жизни пациента. Обычно применяются комбинированные подходы, включающие физическую активность, физиотерапию, медикаментозную терапию и психотерапию. Каждый пациент требует индивидуального подхода к лечению.

Можно ли полностью излечить фибромиалгию?

На данный момент нет способа полностью излечить фибромиалгию. Однако, с помощью комплексного лечения и управления симптомами, большинство пациентов с фибромиалгией достигают значительного улучшения и могут вести активный образ жизни.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Обратитесь к врачу-ревматологу для получения точного диагноза. Фибромиалгия может имитировать другие заболевания, поэтому важно провести все необходимые исследования и исключить другие возможные причины симптомов.

СОВЕТ №2

Регулярно занимайтесь физической активностью. Хотя физическая нагрузка может быть сложной для людей с фибромиалгией, регулярные умеренные упражнения могут помочь улучшить симптомы и укрепить мышцы. Обратитесь к физиотерапевту, чтобы разработать индивидуальную программу тренировок.

СОВЕТ №3

Практикуйте стратегии управления стрессом. Фибромиалгия может быть усугублена стрессом и эмоциональными переживаниями. Изучите методы релаксации, такие как йога, медитация или глубокое дыхание, чтобы снизить уровень стресса и улучшить общее самочувствие.