Прогрессирующий надъядерный паралич: симптомы, лечение

История изучения

До середины XX века это заболевание не рассматривалось как самостоятельная нозология, его ошибочно трактовали как последствия распространенного в то время эпидемического энцефалита. Дело в том, что большое количество случаев полиморфного постэнцефалитического паркинсонизма маскировало более редкие патологии, которые считались атипичными формами. А при отсутствии в анамнезе каких-либо данных за нейроинфекцию предполагалось, что пациенты перенесли энцефалит в стертой (субклинической) и не диагностированной форме.

Прогрессирующий надъядерный паралич как самостоятельная нейропатология был выделен в 1963-1964 гг. группой канадских врачей: неврологами J. Steel и J. Richardson и патоморфологом J. Olszewski. Они описали и проанализировали 7 случаев нейродегенерации с характерной клинической картиной. В СССР прогрессирующий надъядерный паралич был впервые упомянут в 1980 году врачами клиники нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, которые наблюдали двух пациентов.

В последующем заболевание продолжало изучаться, было выделено в отечественных и мировых классификациях как отдельная нозологическая единица. В МКБ-10 прогрессирующий надъядерный паралич относится к болезням нервной системы (раздел экстрапирамидных и других двигательных нарушений, подраздел других дегенеративных болезней базальных ганглиев), кодируется G23.1.

Распространенность

По данным современной медицинской статистики, прогрессирующий надъядерный паралич является причиной 4-7% случаев диагностированного паркинсонизма. Но и сейчас часть пациентов с этим заболеванием имеют ошибочные диагнозы, особенно на ранних стадиях. Общая распространенность прогрессирующего надъядерного паралича в популяции составляет в среднем 5 случаев на 100 тыс. населения, от 1,4 до 6,4 случаев в разных странах.

Заболевание выявляется преимущественно у людей старшей возрастной группы, даже наследственно обусловленные формы проявляются обычно в возрасте от 50 лет.

Этиология: почему развивается эта болезнь

Причины развития прогрессирующего надъядерного паралича достоверно не известны. Эта болезнь не связана с какими-либо инфекциями, перенесенными травмами или воздействием внешних неблагоприятных факторов.

Прогрессирующий надъядерный паралич считается спорадической патологией (проявляющейся в популяции бессистемно). В то же время с 1995 года публикуется информация о наличии редких семейных случаев заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования. Такой вариант заболевания связан с гетерозиготной мутацией гена, кодирующего тау-протеин и располагающегося на 17q21.31.

Патогенез: что происходит в головном мозге?

Развитие симптомов прогрессирующего надъядерного паралича связано с необратимой и неуклонно нарастающей дегенерацией нейронов в определенных областях головного мозга. В основе такого разрушающего процесса лежит избыточное внутриклеточное накопление нейрофибриллярных клубочков и потерявших структурность нейропилевых нитей. Они нарушают функционирование нейронов, способствуют их преждевременному апоптозу (запрограммированному саморазрушению).

Нейрофибриллярные клубки в цитоплазме нейронов головного мозга образуются особым τ-белком (тау-протеином), который находится в патологическом гиперфосфорилированном состоянии. В норме он прикреплен к микротрубочкам тубулина, отвечает за их полимеризацию и стабилизацию микротрубочек и фиксацию некоторых внутриклеточных ферментов.

К основным функциям нормального тау-протеина относят:

1. участие в процессах поддержания нейронального цитоскелета (каркаса нервной клетки);
2. образование и удлинение аксональных отростков;
3. восстановление нейронов после повреждений;
4. регуляция внутриклеточного транспорта везикул (цитоплазматических пузырьков) с синтезированными нейропептидами.

Гиперфосфорилированый тау-протеин уже не в состоянии удерживать структуру микротрубочек. Они дезинтегрируются, а ставший аномальным белок образует филаменты (трубочки) неправильной формы, которые собираются в цитоплазме в нейрофибриллярные клубки. У пораженной клетки нарушается биохимический контакт с другими нейронами, теряется способность к образованию и удержанию аксональных связей, цитоскелет становится нестабильным, значительно сокращается срок жизни. Такая нейродегенерация носит необратимый и прогрессирующий характер, постепенно распространяясь от характерных первичных зон на весь головной мозг.

Нейрофибриллярные клубки в нейронах образуются не только при прогрессирующем надъядерном параличе. Сходные дегенеративные изменения головного мозга обнаруживаются также при болезни Альцгеймера, кортикобазальной дегенерации, лобно-височной деменции и при других некоторых других, более редких заболеваниях. Они имеют ряд общих симптомов и объединяются в группу таупатий с паркинсонизмом. Их также называют заболеваниями «паркинсонизм плюс», подразумевая обязательное наличие в клинике экстрапирамидных нарушений в комбинации с другими симптомами.

Изучением различных таупатий, разработкой вопросов их дифференциальной диагностики и уточнением нозологических критериев занимается специально созданная Райзенбургская рабочая группа (Reisensburg Working Group for Tauopathies With Parkinsonism).

Что поражается при прогрессирующем надъядерном параличе

При прогрессирующем надъядерном параличе нейродегенерация в большинстве случаев начинается в подкорковых и стволовых образованиях. Кора больших полушарий первоначально захватывается в меньшей степени, но по мере прогрессирования заболевания процесс неуклонно распространяется и на нее. При этом преимущественно поражаются передние отделы больших полушарий.

Локализация основных изменений:

• черная субстанция;
• субталамическое и педункулярное ядра;
• бледный шар;
• таламус;
• покрышка среднего мозга;
• стволовая часть ретикулярной формации;
• височная и префронтальная зоны коры больших полушарий.

Первичное поражение этих областей объясняет характерную очередность появления симптомов и типичный паркинсоноподобный дебют заболевания. А обязательное наличие глазодвигательных нарушений связано с дегенерацией дорсальной части среднего мозга, что приводит к разобщению связей между центрами взора в коре и стволе головного мозга. Сами ядра черепно-мозговых нервов, отвечающих за работу мышц глазных яблок, остаются неповрежденными. Поэтому паралич и называется надъядерным.

Клиническая картина

Все симптомы прогрессирующего надъядерного паралича объединяются в несколько групп:

• Глазодвигательные нарушения в виде паралича взора и ряда других симптомов, сопровождающиеся ретракцией (подъемом) верхних век с формированием характерного «удивленного» выражения лица.
• Паркинсонизм (акинетико-ригидная форма). Причем экстрапирамидные нарушения при классическом течении прогрессирующего надъядерного паралича имеют ряд особенностей, которые позволяют провести правильную дифференциальную диагностику. Характерно преобладание ригидности мышц шеи и плечевого пояса с формированием характерной «горделивой» осанки, брадикинезия (замедленность движений), симметричность нарушений даже на начальных стадиях, раннее появление постуральной неустойчивости. Эта экстрапирамидная симптоматика не корригируется противопарскинсоническими препаратами. Не характерны тремор покоя, падения, явные вегетативные и тазовые расстройства.
• Нарушения ходьбы, обычно по типу подкорковой астазии с выраженным влиянием постуральной неустойчивости. При этом первоначально не меняются длина шага, площадь опоры и инициация движений, сохраняются содружественные движения рук и ног. Люди с прогрессирующим надъядерным параличом уже на ранних стадиях заболевания легко теряют устойчивость при поворотах, изменении скорости движения, толчках, ходьбе по наклонной поверхности. В течение первого года заболевания появляются падения назад, причем без попыток удержать равновесие.
• Когнитивные нарушения, с достаточно быстрым развитием деменции лобно-подкоркового типа. Обедняется речь, утрачивается способность к абстрагированию и обобщению, характерны апатичность, полевое поведение, низкая речевая активность, эхопраксии.
• Псевдобульбарный синдром, обусловленный поражением лобной коры и идущих от нее регулирующих путей. Рано развивают дизартрия (нечеткость звукопроизношения), дисфагия (нарушения глотания, причем при сохранном и даже повышенном глоточном рефлексе), симптомы орального автоматизма, насильственный смех и плач.

Для прогрессирующего надъядерного паралича не характерны иллюзии, галлюцинаторно-бредовый синдром, качественные и количественные нарушения сознания, яркие аффективные расстройства.

Возможны и атипичные клинические формы прогрессирующего надъядерного паралича: с преобладанием паркинсонизма и появлением асимметричной дистонии конечностей, с дебютом в виде быстро нарастающих когнитивных нарушений, с преобладанием первичной прогрессирующей афазии.

Глазодвигательные нарушения при прогрессирующем надъядерном параличе

Являются обязательным проявлением заболевания и характеризуются характерной комбинацией симптомов:

• Потеря способности к произвольному движению глазных яблок: обычно вначале в горизонтальной и затем в вертикальной плоскости. Исходом является полная офтпальмоплегия с невозможностью целенаправленно переводить взгляд.
• Снижение конвергенции, что уже на ранних стадиях болезни сопровождается жалобами на нечеткость зрения и двоение в глазах при переводе взгляда на разноудаленные предметы.
• Сохранение рефлекторных содружественных движений глазных яблок.
• Появление феномена кукольных глаз, когда глазные яблоки при движениях головы продолжают непроизвольно фиксировать объект. Это объясняется отсутствием подавления вестибулоокулярного синдрома. На более ранних стадиях отмечается прерывистость и «отставание» слежения взором движущегося объекта (при осмотре – неврологического молоточка), что приводит к появлению скачкообразных «догоняющих» движений глазных яблок.
• Постепенное угасание амплитуды и скорости произвольных саккадических движений глазных яблок. Во время неврологического осмотра это выявляется при проверке следящих движений, каждый повторный перевод взгляда в крайне-боковые отведения сопровождается нарастающим ограничением подвижности глаз (гипометрией).
• Отсутствие спонтанного нистагма.

Может быть использован метод провокации оптокинетического нистагма, с вращением полосатого барабана перед лицом пациента. При прогрессирующем надъядерном параличе первоначально замедляется быстрая фаза нистагма в вертикальной плоскости, а на более поздних стадиях заболевания он вовсе не вызывается.

Первые признаки офтальмопатии появляются обычно уже на ранних стадиях заболевания. Причем снижение конвергенции, изменения оптокинетического нистагма и снижение произвольных вертикальных саккад нередко выявляются и при отсутствии у пациента жалоб на нарушения зрения. Для постановки предположительного диагноза необходимо наличие хотя бы ограничения взора вниз, в комбинации с другими признаками нейродегенеративного процесса.

Диагностика

При диагностике прогрессирующего надъядерного паралича используются неврологический осмотр и проверка когнитивных функций. Несмотря на наличие большого количества инструментальных методик, клинический анализ симптоматики остается основным способом постановки диагноза прогрессирующего надъядерного паралича.

Дополнительные методики:

• МРТ – позволяет подтвердить наличие церебральной атрофии в передних отделах больших полушарий, покрышки среднего мозга. Используется в основном для дифференциальной диагностики, для исключения ряда других заболеваний, протекающих с паркинсонизмом и когнитивными нарушениями.
• ЭЭГ. Служит вспомогательной диагностической методикой, хотя способно выявить достаточно характерные изменения в виде общего замедления ритма с доминированием D-волн в лобной или лобно-височной области.
• ЭМГ и ЭНМГ – при прогрессирующем надъядерном параличе не информативны, не выявляют каких-либо специфичных изменений, показывают сохранность нервно-мышечной передачи.
• Общеклинические лабораторные исследования крови и мочи – не информативны.

Прогрессирующий надъядерный паралич необходимо дифференцировать с другими заболеваниями из группы тау-патий (кортико-базальной дегенерацией, болезнью Альцгеймера, лобно-височной деменцией), болезнью Паркинсона, множественной системной атрофией, постэнцефалитическим и токсическим паркинсонизмом, болезнью Уиппла и др.

Лечение

К сожалению, на данный момент пока не найдено действительно эффективных методик излечения, сдерживания развития заболевания или хотя бы ощутимого облегчения состояния. Прогрессирующий надъядерный паралич относится к хроническим, неуклонно прогрессирующим и неизлечимым патологиям головного мозга. А назначаемая терапия направлена на некоторое смягчение симптоматики.

При лечении используются:

• Препараты леводопы, в некоторых случаях до 1500–2000 мг/сут. Примерно у 50% пациентов такая терапия на время несколько облегчает проявления паркинсонизма, хотя и не способна радикально повлиять на олигобрадикинезию и нарушения походки.
• Препараты амантадина (до 200 мг/сут). Дают временный частичный эффект примерно в 20% случаев.
• СИОЗС и СИОЗСиН. Назначаются некоторыми специалистами с целью смягчения постуральной неустойчивости и некоторых других симптомов. Иногда используются и антидепрессанты с неселективным механизмом действия.
• Препараты мемантина для воздействия на когнитивный дефицит.

В целом ни один из используемых препаратов и их комбинаций не оказываются в достаточной мере эффективными при прогрессирующем надъядерном параличе.

Прогноз

Прогрессирующий надъядерный паралич характеризуется неуклонным прогрессированием нейродегенеративного процесса и нарастанием симптоматики. Наиболее инвалидизирующим фактором первоначально являются постуральные нарушения, а на более тяжелых стадиях все большее значение начинают приобретать последствия малоподвижности и нарушений глотания. Общая продолжительность жизни после появления явных симптомов заболевания не превышает 10–15 лет, причем ряд пациентов уже через 5–7 лет после дебюта ведут фактически полупостельный режим.

Причиной смерти при прогрессирующем надъядерном параличе обычно являются интеркуррентные инфекции, аспирационные пневмонии, апноэ во сне.

Частые вопросы

Какие симптомы характерны для прогрессирующего надъядерного паралича?

Симптомы прогрессирующего надъядерного паралича могут включать слабость и потерю мышечной массы, проблемы с координацией движений, затруднения при глотании и речи, а также проблемы с дыханием.

Как проводится лечение прогрессирующего надъядерного паралича?

Лечение прогрессирующего надъядерного паралича направлено на улучшение симптомов и замедление прогрессирования заболевания. Оно может включать физиотерапию, речевую терапию, лекарственную терапию для улучшения мышечной функции и поддержания дыхания, а также хирургические вмешательства в случаях, когда это необходимо.

Каков прогноз для пациентов с прогрессирующим надъядерным параличом?

Прогноз для пациентов с прогрессирующим надъядерным параличом может быть различным в зависимости от степени прогрессирования заболевания и эффективности лечения. В некоторых случаях заболевание может привести к значительным ограничениям в повседневной жизни, включая потерю способности к самостоятельному передвижению и общению. Однако, современные методы лечения и реабилитации могут помочь пациентам улучшить качество жизни и максимально задержать прогрессирование заболевания.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Обратитесь к врачу при первых признаках прогрессирующего надъядерного паралича. Только специалист сможет поставить правильный диагноз и назначить соответствующее лечение.

СОВЕТ №2

Следуйте рекомендациям врача по лечению прогрессирующего надъядерного паралича. Это может включать прием лекарств, физиотерапию, реабилитационные упражнения и другие методы, направленные на улучшение состояния.

СОВЕТ №3

Поддерживайте здоровый образ жизни, чтобы укрепить свой иммунитет и снизить риск развития прогрессирующего надъядерного паралича. Включите в свой рацион питания полезные продукты, занимайтесь физическими упражнениями, избегайте стрессовых ситуаций и регулярно проходите медицинские обследования.