8 (4812) 31-71-31, г. Смоленск, ул. Шевченко,  73а   •   8 (4812)  30-47-84,  г. Смоленск,  ул. М. Еременко, 40

Операция при аневризме сосудов головного мозга как происходит

 

Хирургическое вмешательство является единственным способом лечения аневризмы, тем более если есть риск ее разрыва, который нередко приводит к летальному исходу. Операция при аневризме сосудов головного мозга проводится двумя способами. А выбрать наиболее оптимальный помогают соответствующие методы диагностики.

Аневризма сосудов головного мозга нередко протекает бессимптомно. Она может никак себя не проявлять, пока не происходит разрыв.

Иногда аневризму обнаруживают совершенно случайно при проведении планового обследования.

Основными диагностическими методиками, позволяющим определить наличие и размеры аневризмы, являются ангиография, компьютерная томография головного мозга, магнитно-резонансная томография.

Ангиография представляет собой рентгенологическое исследование сосудов, которое проводится с использованием контрастных веществ.

Внутримозговая ангиограмма может выявить, насколько сужены или разрушены артерии или кровеносные сосуды мозга, головы или шеи, а также может идентифицировать изменения в артерии или вене.

Такой метод используется для диагностики нарушений мозгового кровообращения, а также позволяет точно определить местоположение, размер и форму опухоли мозга, аневризмы или лопнувший сосуд.

Ангиография выполняется в специально оборудованных рентген-кабинетах. После введения местного обезболивающего средства, гибкий катетер вводится в артерию и проводится до пораженного сосуда.

Небольшое количество рентгеноконтрастного вещества высвобождается в кровоток и распространяется по сосудам головы и шеи, после чего выполняются несколько рентгеновских снимков, с помощью которых можно диагностировать аневризму или иные нарушения кровообращения.

Компьютерная томография головы представляет собой безболезненный метод диагностики, который позволяет не только выявить аневризму, но и для лопнувшей аневризмы определить, произошло ли кровоизлияние в мозг в результате разрыва.

Рентгеновские снимки обрабатываются компьютером как двухмерные изображения поперечных сечений головного мозга и черепа. Иногда перед проведением компьютерной томографии в кровоток вводятся контрастные вещества.

При магнитной резонансной томографии используются компьютерные радиоволны и мощное магнитное поле для получения детального изображения головного мозга и других органов.

Еще более детальное изображение кровеносных сосудов дает магнитная резонансная ангиография. С помощью нее врач получает представление о размере и форме неразорвавшейся аневризмы, а также определяет наличие кровоизлияния в мозг.

В случае подозрения на разрыв аневризмы дополнительно проводится анализ цереброспинальной жидкости. После применения местного обезболивающего средства с помощью хирургической иглы извлекается небольшое количество цереброспинальной жидкости (которая защищает мозг и спинной мозг). Затем эта жидкость проверяется на предмет кровотечения или кровоизлияния в мозг.

Больным с аневризмой небольших размеров рекомендуется постоянное наблюдение за динамикой роста аневризмы и развитием дополнительных симптомов чтобы вовремя приступить к интенсивному комплексному лечению.

При аневризмах большого размера и подозрении на разрыв проводится операция по клипированию аневризмы, в ходе которой аневризму выключают из кровотока, накладывая на нее одну или нескольких специально изготовленных клипс.

Основная задача хирургического лечения при множественных аневризмах — выявить аневризму, ставшую причиной кровоизлияния. Именно её нужно выключить из кровотока в первую очередь.

Возможности современной хирургии позволяют одновременно выключать из одного доступа несколько аневризм, если они имеют одностороннее расположение.

Если состояние больного позволяет, желательно выключить все аневризмы одновременно (из одного или нескольких доступов).

Альтернативой клипированию является эндоваскуляная эмболизация аневризмы. Это малоинвазивная процедура, при проведении которой хирург получает возможность доступа к зоне операции через просвет сосудистого русла (артерии).

Эмболизация заключается в ведении в бедренную артерию на ноге пациента специального катетера (тонкой трубочки диаметром не более 2 мм), проведении катетера по артериям в сосуды головного мозга к аневризме.

Затем по катетеру в полость аневризмы вводится тонкая платиновая нить -«спираль», которая заполняет аневризму, блокирует в ней кровоток и таким образом уменьшает риск первичного или повторного разрыва.

В Городской клинической больнице №57 используются различные хирургические методы лечения аневризмы головного мозга, а также других сосудистых поражений.

Лечение церебральных аневризм – это комплекс мероприятий, целью которых является полное выключение расширенного участка артерии из кровотока. В большинстве случаев лечение оперативное, выбор той или иной техники определяется характеристиками образования и общим состоянием больного.

Любая операция выполняется в сочетании с лекарственной терапией, которая является этапом предоперационной подготовки, проводится во время вмешательства и пожизненно продолжается после него.

Показания, при которых необходимо удаление

Показания к удалению:

  • Наличие жалоб;
  • Ширина шейки аневризмы более 4 мм;
  • Веретеновидная форма;
  • Атеросклероз;
  • Тромбообразование;
  • Расслоение;
  • Отхождение от аневризмы функционально значимых сосудов;
  • Нарушение зрения;
  • В анамнезе – неудачная попытка эндоваскулярного вмешательства;
  • Размер более 10 мм;
  • Отек мозга;
  • Увеличение диаметра сосуда более чем в 2,5 раза;
  • Рост более 0,75 мм за полгода;
  • Гипертензия;
  • Разрыв с кровоизлиянием;
  • Дислокация мозга;
  • Обмороки;
  • Гидроцефалия;
  • Сдавление костей черепа и мозговых структур;
  • Расположение аневризмы под углом более 120 градусов к вовлеченной артерии.

Когда и как лечить без операции?

При диаметре образования менее 3 мм устанавливается динамическое наблюдение через 6 и 12 месяцев со дня постановки диагноза, далее – через каждые 2 года. Наблюдение включает:

  • Церебральную ангиографию, КТ или МРТ головного мозга;
  • Консультации нейрохирурга;
  • Лабораторный скрининг;
  • Контроль артериального давления.

Консервативная терапия направлена на лечение сопутствующих заболеваний. Применяемые препараты:

  • Антиагреганты и антикоагулянты;
  • Препараты инсулина;
  • Блокаторы кальциевых каналов;
  • Бета-блокаторы;
  • Ингибиторы АПФ;
  • Мочегонные.

Противопоказания и врачебная тактика

Абсолютных противопоказаний не существует.

Относительные противопоказания:

  • Обострение ХОБЛ, бронхиальной астмы;
  • Острые и обострение хронических инфекционных заболеваний;
  • Декомпенсированный сахарный диабет;
  • Сепсис;
  • Органная недостаточность (печеночная, почечная, сердечно-легочная);
  • Ситуации, когда риск операции превышает риск осложнений (определяются индивидуально).

В данном случае лечение направлено на стабилизацию общего состояния и устранение симптомов. По показаниям могут быть использованы:

  • Противомикробные средства (санация очагов инфекции);
  • Мочегонные (при сердечной недостаточности, отеке мозга);
  • Антиаритмики;
  • Ноотропы;
  • Препараты для улучшения микроциркуляции;
  • Кортикостероиды и НПВС.

Способы хирургического лечения аневризмы сосудов головного мозга

Оперативное лечение может быть открытым и эндоваскулярным. Открытое вмешательство подразделяется на реваскуляризирующее и микрохирургическое:

  • Микрохирургические операции выполняются больным до 60 лет, при доступном расположении аневризмы и частичном тромбообразовании. Данный метод также может быть вторым этапом эндоваскулярного лечения;
  • Реваскуляризирующие вмешательства проводятся при угрозе осложнений, ишемии мозга, полном тромбозе пораженной артерии, недостаточном коллатеральном кровообращении. Также данный метод используется, если от аневризмы отходят функционально значимые сосуды;
  • Эндоваскулярное лечение показано пациентам старческого возраста, при поражении позвоночной артерии и синусов мозга, отсутствии угрозы осложнений.

Хирургия в случае разрыва

Разрыв является прямым показанием к экстренной операции независимо от имеющихся противопоказаний. Сразу при поступлении больного проводится минимум диагностических процедур (КТ, ангиография), за которыми следует открытое вмешательство. Лечение выполняет бригада нейрохирургов в условиях гипотермии головного мозга.

Операции по удалению артериальных аневризм головы

Рассмотрим, как удаляют аневризму головного мозга разными хирургическими техниками.

Эндоваскулярная эмболизация

Представляет собой малоинвазивную операцию по введению в аневризму искусственных эмболизирующих веществ. После того, как эмболизат затвердевает, кровоток в аневризме прекращается.

Подготовка:

  • Лабораторное обследование;
  • Консультации анестезиолога и хирурга;
  • За сутки до проведения — КТ или ангиография.

Техника выполнения:

  1. Местная анестезия.
  2. Разрез кожи над проекцией бедренной артерии.
  3. Введение в артерию проводника с катетером.
  4. Проведение катетера до аневризмы.
  5. Удаление проводника.
  6. Введение в катетер контрастного вещества и визуализация аневризмы.
  7. Введение через катетер эмболизата (баллона или стента, содержащего хирургический клей).
  8. Заполнение аневризмы эмболизатом.
  9. Извлечение катетера и наложение швов на область бедра.

Длительность операции – 45-60 минут. Реабилитация длится от 2 до 14 дней.

Микрохирургическая техника

Представляет собой выключение аневризмы из кровотока посредством установки на ее шейку искусственной клипсы.

Подготовка:

  • Консультирование хирурга, анестезиолога;
  • Лабораторный скрининг;
  • Коррекция АД;
  • Сбривание волос с кожи головы в области операционного поля;
  • За сутки до операции — КТ или ангиография.

Техника:

  1. Общее обезболивание.
  2. Подключение монитора для контроля правильности операции.
  3. Разрез кожи головы в области операционного поля.
  4. Вскрытие черепа.
  5. Обнаружение аневризмы.
  6. Наложение хирургической клипсы на шейку аневризмы.
  7. Проверка эффективности клипирования (мониторирование).
  8. Восстановление герметичности черепа.
  9. Ушивание мягких тканей.

Продолжительность операции: 1,5-3,5 часа. Время реабилитации: от 4 недель до 6 месяцев.

Реваскуляризирующее вмешательство

Представляет собой открытую операцию с трепанацией черепа, в ходе которой проводится удаление аневризмы и создание нового пути кровотока между сохранными артериями.

Подготовка:

  • Лабораторный скрининг;
  • Церебральная ангиография, КТ (МРТ);
  • Консультации нейрохирурга и анестезиолога;
  • Прием дезагрегантов (аспирин 75 мг) в течение недели до операции.
  • ЭИКМА — экстра-интракраниальный микроанастомоз – создание анастомоза «конец в конец» между средней мозговой (СМА) и поверхностной височной (ПВА) артериями. ПВА соединяется с СМА через трепанационное отверстие, образуя новый путь внутримозгового кровообращения;
  • ЭИКА – экстра-интракраниальный анастомоз – соединение ветвей наружной (НСА) и внутренней (ВСА) сонных артерий. В качестве шунта (соединительного мостика) используют сегмент лучевой артерии. Шунт соединяют с концами ВСА и НСА, предварительно выведя ВСА на поверхность черепа через трепанационное отверстие;
  • ИИКА – интра-интракраниальный анастомоз – операция по соединению артерий внутри полости черепа. Анастомоз создают между передними или задними мозговыми артериями (ПМА, ЗМА), ветвями СМА. Разновидностью ИИКА является реимплантация – отсечение сегмента пораженной артерии, исходящей из аневризмы, и его последующее вшивание в ближайший артериальный сосуд.

Техника:

  1. Общее обезболивание.
  2. Гипотермия головного мозга.
  3. Подключение монитора.
  4. Трепанация черепа.
  5. Выделение сосуда-реципиента.
  6. Удаление аневризмы.
  7. Выделение сосуда-донора и его подведение к сосуду-реципиенту.
  8. Создание анастомоза.
  9. Восстановление герметичности черепа.
  10. Ушивание мягких тканей.

Время проведения: 3,5-8 часов (зависит от оснащения, количества хирургов в бригаде). Время реабилитации: от 1 месяца до полугода.

Правила реабилитации и восстановления после удаления

Ранний послеоперационный период (до 2 суток) проходит в условиях реанимации. Выполняются стабилизация давления и жизненных функций, контроль эффективности операции (ангиография, КТ), введение плазмозаменителей, дезинтоксикация.

Дальнейшая реабилитация проводится в стационаре и включает:

  • ТКДГ (транскраниальную допплерографию) ежедневно в течение 14 дней для контроля состоятельности анастомоза;
  • Прием антиагрегантов и антикоагулянтов;
  • Обогащенное питание;
  • Раннюю активизацию для профилактики пролежней и пневмонии;
  • Дыхательную гимнастику;
  • Пассивную физическую нагрузку под наблюдением реабилитолога, врача ЛФК;
  • Занятия с психологом, логопедом.

Стационарное долечивание длится до 4 недель, после чего пациент переходит под амбулаторное наблюдение хирурга и невролога. Прием аспирина и антикоагулянтов продолжается в течение 6-12 месяцев.

Последствия и осложнения

Ближайшие осложнения:

  • Несостоятельность или отрыв анастомоза;
  • Инфицирование;
  • Повторное кровотечение;
  • Инсульт;
  • Гидроцефалия.

Отдаленные последствия:

  • Тромбоз анастомоза;
  • Снижение зрения, слуха;
  • Неврологический дефицит (снижение когнитивных функций и социализации, изменения личности);
  • Рецидив аневризмы.

Способы предотвращения:

  • Постельный режим до клинического улучшения;
  • Физический и эмоциональный покой;
  • Прием гипотензивных препаратов, статинов, антиагрегантов и антикоагулянтов;
  • При ухудшении состояния – обращение к лечащему врачу.

Жизнь после лечения

Пациентам рекомендованы:

  • МРТ (КТ) головного мозга через 3 и 6 месяцев, далее – 1 раз в год для контроля состояния анастомоза;
  • Диета с ограничением сахара, соли, жареной пищи;
  • Отказ от вредных привычек;
  • Нормализация веса;
  • Пожизненное диспансерное наблюдение.

Лечение аневризм мозговых сосудов направлено на сохранение качества жизни, устранение симптоматики, а в ряде случаев – на спасение жизни больных. Своевременное лечение способствует профилактике осложнений и благоприятному прогнозу для выздоровления. Независимо от метода проведенной терапии всем пациентам рекомендовано придерживаться здорового образа жизни и находиться на пожизненном диспансерном учете.

Полезное видео

Что такое церебральная аневризма и как ее лечат — в программе «Жить здорово»:

Операция при аневризме сосудов головного мозга – крайне сложная и деликатная процедура, которая жизненно необходима в преобладающем большинстве случаев. Патология долгое время протекают практически бессимптомно, но в любой момент могут возникнуть серьёзные осложнения. Единственное верное решение при обнаружении аневризмы любого типа – немедленное удаление патологического элемента.

Особенности и типы патологического состояния

Аневризма мозговых сосудов обычно имеет артериальное строение. Она может локализоваться на любом участке и достигать гигантских размеров. В таблице, приведенной ниже, продемонстрированы все формы и виды аневризм, с которыми приходится сталкиваться.

Особенности классификация Основные виды аневризм головного мозга
По размеру
  • Мелкие;
  • Средних размеров;
  • Крупные;
  • Гигантские.
По количеству камер
  • Однокамерные;
  • Многокамерные.
По типу локализации
  • Аневризма сонной артерии (внутренней);
  • Аневризма передней мозговой артерии;
  • Аневризма средней мозговой артерии;
  • Аневризма вертебро-базилярного бассейна

Осложнения: яркий симптом или показания к немедленному оперативному вмешательству

При наличии подобной сосудистой патологии каждый неврологический симптом воспринимается одновременно, как осложнение и, как показание к оперативному лечению. Основные проблемы, с которыми сталкиваются пациенты с аневризмой:

  1. Кома – бессознательное состояние, при котором нарушаются определенные функции (дыхание, сердцебиение, терморегуляторные процессы, другое). Клиника осложнения будет зависеть от того, на каком участке произошёл разрыв поврежденного сосуда и степень тяжести самого кровоизлияния;
  2. Образование тромба. Мозговая аневризма зачастую отличается специфическим строением, что способствует возникновению завихрений крови с последующим формированием тромбов. В любой момент тромб может оторваться и, путешествуя по артериям, перекрыть сосуд более мелкого калибра. Итог – инсульт. В некоторых ситуациях устранить тромб возможно с помощью медикаментов;
  3. Формирование артериовенозной мальформации (АВМ). Это особый дефект стенок сосудов, когда артерия и вена частично соединяются. Симптомы АВМ напоминают транзиторные ишемические атаки. Единственный выход – операция.

Показания к проведению операции

Наличие аневризмы уже является прямым показание к проведению оперативного вмешательства, даже если пациент не ощущает никакого дискомфорта. Даже миниатюрные деформации стенки могут разорваться в любой момент. Этому способствуют стрессы, скачки давления, ангиоспазмы, другие изменения.

Выжидательная тактика допустима только в том случае, если образования очень маленькие и располагается на труднодоступных локациях. В данном случае сама операция может быть большей угрозой для жизни, чем наличие небольшого дефекта. Если патология стремительно прогрессирует, радикальные меры – единственный верный выход из сложившейся ситуации.

Операции при разрыве аневризмы

Разрыв аневризм в обязательном порядке подлежит оперативной коррекции. В остром и подостром периоде обязательными показаниями к проведению операции являются следующие состояния:

  • Уже состоявшийся разрыв;
  • Стабильное состояние пациента;
  • Большой риск повторного кровоизлияния;
  • Угроза развития ишемии головного мозга.

Если пациент находится в крайне тяжелом состоянии, операция проводится только в случае, если развивающиеся осложнения несут прямую угрозу жизни. Это может быт сдавливание мозговых тканей, смещение структур, гидроцефалия или гидроцефальный синдром в острой форме, формирование очагов некроза на различных участках головного мозга. В иных ситуациях операцию проводят тогда, когда состояние пациента стабилизируется.

Повторное кровоизлияние – опасное осложнение

Повторный процесс кровоизлияния в ткани и структуры головного мозга сопровождается высокими показателями летальности среди пациентов любого возраста и пола. Экстренную медицинскую помощь оказывают в условиях нейрореанимации. В некоторых ситуациях реально оказать лишь паллиативную помощь.

Прямое хирургическое вмешательство в момент разрыва сосудистого выпячивания – вопрос довольно сложный. У хирургов нет четкой инструкции, как действовать в подобном случае. С одной стороны вмешательство в орган и довольно продолжительный наркоз могут только усугубить негативную клиническую картину. С другой – промедление и неоказание должной помощи может привести к летальному исходу.

Как ведется подготовка к хирургическому вмешательству

В случае если пациент госпитализирован в плановом порядке по поводу диагностированной, но не разорвавшейся аневризмы, он должен подготовиться соответствующим образом. Перед операцией важно провести общеклинические исследования – анализ крови и мочи, изучение биохимического состава крови, показателей коагулограммы. Также пациенту необходимо сдать кровь на ВИЧ, вирусный гепатит и провести реакцию Вассермана.

Весомую диагностическую ценность имеют данные, полученные в ходе рентгенографии, МРТ и КТ. При необходимости пациента направляют за дополнительной консультационной поддержкой к неврологу, терапевту и другим специалистам по показаниям.

После того, как все диагностические мероприятия были проведены, лечащий врач тщательно анализирует всю полученную информацию. Важно исключить все противопоказания к проведению операции. Затем пациента помещают в клинику, и начинается непосредственная подготовка к вмешательству.

Основные подготовительные шаги к операции

Больной подписывает согласие на операцию. С пациентом ведет предварительную беседу анестезиолог. Накануне операции с 18.00 запрещено принимать любую пищу и жидкость. Если хирургическое вмешательство запланировано после обеда на следующий день, разрешен легкий перекус вечером. Соблюдение данных правил крайне важно для обеспечения хорошей анестезии.

Экстренная операция и подготовительные процедуры

Если аневризма разорвалась, пациента экстренно госпитализируют в стационар и времени нестандартные подготовительные процедуры практически нет. С пациентом общаются хирург и анестезиолог. Если есть возможность подождать, пациент отказывается от еды на 8 часов. Голову в районе вмешательства бреют.

Показания к проведению эндоваскулярной методике лечения

Эндоваскулярный метод лечения актуален для пациентов старше 60 лет, для больных с отягощенным анамнезом и наличием тяжелых сопутствующих заболеваний. Подобный метод лечения также показан в том случае, если аневризма не доступна при открытом вмешательстве.

Методика малотравматичная. Пациент после проведения хирургического лечения по эндоваскулярному типу быстро восстанавливается.

Как проводится эндоваскулярное вмешательство

Операция проводится только под общим наркозом, поскольку важен полный контроль артериального давления и положения больного на операционном столе. Все процессы хирург делает в условиях рентгеноперационной, где именно рентгенологический контроль позволяет проводить самые деликатные манипуляции с тканями.

Хирург внедряется через прокол в районе бедренной складки. Через протоки бедренной артерии к аневризме проводят катетер. Затем сосудистое выпячивание заполняется платиновыми микроспиралями. Таким образом, крупный сосуд удается отключить от кровотока.

Для эндоваскулярной коррекции аневризмы используют разные методы защиты шейки аневризмы с целью профилактики выпадения спиралей в центральный сосуд:

  1. Временная защита баллоном;
  2. Защита пи помощи стента, который вводят в сосуд и оставляют его там навсегда;
  3. Введение перенаправляющего стента, который направляет кровь по сосудам, е допуская попадания жидкости в аневризму. Выпячивание тромбируется и проблема со временем полностью исчезает.

После установки стентов-защиты на протяжении 3 месяцев (минимум) необходимо принимать препараты для профилактики тромбоза стентового элемента. Это обязательное условие, которое важно исполнить вне зависимости от обстоятельств.

Ключевые аспекты восстановления после вмешательства

После оперативного вмешательства пациента транспортируют в послеоперационную палату для дальнейшего мониторинга за состоянием больного. Время нахождения в палате отделения интенсивной терапии составляет 1 – 2 сутки – в зависимости от того, как быстро пациент восстанавливается после вмешательства.

Затем в неврологическом отделении за пациентом наблюдают на протяжении 1 – 2 недель в зависимости от того, какой тип вмешательства перенес пациент, и были ли какие-то осложнения. Как правило, при эндоваскулярных операциях при отсутствии осложнений послеоперационный период длится не больше 6 дней.

Последствия хирургического вмешательства

Плановое удаление аневризмы в условиях современной специализированной клиники позволяет свести к минимуму риск возникновения любых осложнений. Необходимо понимать, что даже высокий уровень профессионализма и тщательная подготовка пациента к предстоящей процедуре не всегда позволяют избежать проблем в раннем послеоперационном периоде и в момент проведения самой операции.

Зона, куда внедряются хирурги, слишком сложная, деликатная и не до конца изученная. Среди возможных негативных последствий чаще всего встречаются следующие:

  1. Образование тромбов;
  2. Отек головного мозга;
  3. Инфекционные процессы на оперируемом участке головного мозга или поврежденном сегменте сосуда;
  4. Инсульт любой этиологии;
  5. Судорожное состояние;
  6. Проблемы с элементарными функциями. Из-за повреждений того или иного участка голоного мозга могут нарушаться речь, память, координация, равновесие, ухудшается зрение и тому подобное. Все зависит от того, на каком участке была проведена операция, и какие именно структуры были задеты.

Послеоперационный период и особенности реабилитации

Реабилитация после эндоваскулярного оперативного вмешательства основана на двигательной активности и физиотерапевтическом воздействии. Если клипирование аневризмы было проведено именно эндоскопическим методом, а ход операции не осложнен никакими негативными реакциями или процессами, пациент через неделю может возвращаться к привычному для него образу жизни. Специфической реабилитации, как правило, не требуется.

Совсем по-другому обстоят дела с пациентами, которых прооперировали экстренно, в связи с разорвавшейся аневризмой. В зависимости от того, насколько сильно пострадал мозг, пациенту разрабатывают индивидуальную программу реабилитации. В целом, при условии соблюдения всех рекомендаций лечащего врача, прогноз благоприятный. После окончания периода восстановления, пациент обязан, как минимум 1 раз 5 лет проходит комплексное обследование (включая МРТ и КТ) для того, чтобы не пропустить возникновение нового сосудистого выпячивания.

Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации